Подагра

День

Часы

Минуты

Секунды

ПОДАГРА - РИСК РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ASCVD)

МОЧЕВАЯ КИСЛОТА, ПОДАГРА И КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

В большом количестве исследований, проводимых во всем мире, показано, что подагра и гиперурикемия являются независимыми предикторами высокого риска развития коморбидной патологии, в т. ч. поражения сердечно-сосудистой системы. Гиперурикемия неразрывно связана со всеми компонентами метаболического синдрома, такими как нарушение липидного обмена, высокий индекс массы тела, артериальная гипертензия, нарушения обмена глюкозы. С другой стороны, помимо высокого уровня мочевой кислоты, подагра характеризуется хроническим воспалением, сочетанное действие этих факторов оказывает патологическое воздействие на сосудистое русло и является дополнительным фактором риска развития атеросклероза и ассоциированных с ним заболеваний. В данной статье рассмотрены возможные механизмы влияния уровня мочевой кислоты и подагры на развитие сердечно-сосудистой патологии, а также проведен анализ работ, демонстрирующих благоприятное влияние уратснижающей терапии на исходы

Необходимым условием для развития подагры является сохранение стойкой гиперурикемии (ГУ), поэтому распространенность подагры существенно ниже, чем ГУ, и развивается заболевание чаще у мужчин. Частота ГУ в развитых странах достигает 20%, подагры – 4%. На распространенность влияет питание, образ жизни, средний возраст населения, в связи с чем этот показатель в разных странах может значительно отличаться. Так, например, в США у 21,2 и 21,6% среди мужчин и женщин обнаруживается гиперурикемия. При этом средний уровень МК в сыворотке крови у американских мужчин составил более 6 мг/дл (6,14 мг/дл).

Помимо подагры, накапливаются данные о взаимосвязи ГУ с рядом заболеваний и обменных нарушений, таких как дислипидемия, сахарный диабет, ожирение, артериальная гипертензия (АГ), патология почек

На настоящий момент не вызывает сомнений, что подтверждается результатами крупных популяционных исследований, что подагра – независимый фактор риска развития, ассоциированных с атеросклерозом, сердечнососудистых заболеваний и их исходов. В исследовании Kuo C.F. и соавт., основанном на проспективном анализе Британской научно-исследовательской базы данных Datalink, включившем 39 111 пациентов с подагрой, наблюдаемых как до дебюта заболевания, так и после, и аналогичное число лиц с отсутствием подагры, продемонстрированы более частые, в сравнении с популяционным контролем, сердечно-сосудистые заболевания и болезни почек, гиперлипидемия, гипотиреоз, анемия, псориаз, хронические заболевания легких, остеоартрит, депрессия – уже при асимптоматической гиперурикемии (до дебюта подагры). Пациенты с более длительным стажем заболевания подагрой имели и большее количество коморбидных патологий, и, что существенно, новые сопутствующие состояния развивались значительно чаще и быстрее

Среди возможных причин, помимо сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ожирение, хроническая болезнь почек), рассматривается непосредственная роль ГУ в патогенезе развития сердечно-сосудистых заболеваний за счет ее влияния на артериальное давление, окисление липидов, поражение почек. Кроме того, подагра отождествляется с развитием хронического кристалл-индуцированного воспаления, сохраняющегося и в период между приступами артрита, особенно у пациентов с тяжелым течением заболевания (хронической тофусной подагрой), которая также может быть одной из причин развития эндотелиальной дисфункции и прогрессии атеросклероза. Подагра прежде всего является воспалительным заболеванием, а значит, все потенциально возможные осложнения и коморбидные заболевания так или иначе связаны с воспалением. Воспаление, оксидантный стресс, влияние ГУ на липидный обмен (и в конечном итоге развитие дислипидемии), а также нарушение функции эндотелия – все эти факторы, суммируясь, приводят к повышенному риску сердечно-сосудистой патологии. Через окисление липопротеидов в атеросклеротической бляшке подагра может приводить к прогрессированию атеросклероза, что в конечном итоге реализуется как высокий риск сердечнососудистых исходов и более высокая смертность.

Стоит более подробно остановиться на патогенетических механизмах, предшествующих развитию сердечнососудистой патологии при подагре. МК, обладая повреждающим действием на эндотелий, при высокой концентрации приводит к его дисфункции, вследствие чего нарушается нормальный процесс реагирования на вазоактивные вещества, в частности процесс вазодилатации. В свою очередь, нарушение баланса между вазодилатацией и вазоконстрикцией, неадекватный сосудистый ответ на нагрузку приводит к повышению давления, а также к недостаточному кровоснабжению и дефициту кислорода в тканях и органах. Жизненно важные органы становятся мишенями прежде всего. Вторым важным механизмом поражения сосудистого русла при подагре стоит считать потенцирование прогрессирования атеросклероза. Развитие эндотелиальной дисфункции и нарастание оксидантного стресса приводит к тому, что происходит перестройка и утолщение сосудистой стенки, увеличивается риск формирования гемодинамически значимых бляшек и стенозов. В 2018 г. были опубликованы результаты работы Zhou Y. с соавт., в которую было включено 333 молодых пациента, чуть менее половины из них имели ГУ. Результаты работы продемонстрировали, что пациенты с высоким уровнем мочевой кислоты имели значительно более высокий уровень провоспалительных цитокинов, а также более высокие показатели оксидантного стресса, что позволяет говорить о том, что они находятся в группе значительно более высокого риска развития сердечно-сосудистой патологии и метаболических нарушений

Подагра и гиперурикемия являются компонентами метаболического синдрома и независимыми предикторами обменных нарушений, в частности, это касается липидного обмена. Один из возможных вариантов – синтез триглицеридов (ТГ) через альтернативный путь метаболизма фруктозы: МК образуется путем фосфорилирования фруктозы (фруктоза-1-фосфат), потенцирует окислительный стресс в митохондриях, что, в свою очередь, приводит к уменьшению активности аконитазы (ACO2), катализирующей реакцию изомеризации цитрата в изоцитрат в цикле Кребса. В результате этого цитрат накапливается и высвобождается в цитозоль, где выступает в качестве субстрата для синтеза ТГ путем активации АТФцитратлиазы и синтеза жирных кислот

Помимо влияния на синтез триглицеридов, получены данные об ассоциации ГУ с гиперхолестеринемией. По данным Choi H.K. и соавт., частота дислипидемии, в т. ч. гипертриглицеридемии, у пациентов с подагрой почти вдвое превышает таковую у пациентов без подагры и составляет 53,7% (95% ДИ, 42,9–64,4) против 27,9% (95% ДИ, 25,5–30,3). К тому же отличается уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНПН): у 47,4% (95% ДИ, 37,2–57,6) при подагре и у 36,6% (95% ДИ, 34,1–39,1) в группе контроля. Также влияние гиперурикемии на уровень ХС ЛНПН было доказано результатами 5-летнего наблюдения, которые были опубликованы в 2018 г. Было включено 6 476 взрослых здоровых японцев в возрасте от 30 до 85 лет. По окончании наблюдения было показано, что риск повышения ХС ЛПНП на каждый 1 мг/дл (60 мкмоль/л) МК сыворотки составляет 16% у мужчин и 22% у женщин, а при изменении уровня МК в процессе наблюдения на каждый 1 мг/дл (60 мкмоль/л) вероятность выявления высоких значений ХС ЛПНП увеличивалась на 71% у мужчин и на 20,3% у женщин. Среди всех факторов, которые оказывали свое влияние на липидный обмен, МК была наиболее значимым

Существует мнение, что МК является фактором риска и участвует в патогенезе развития первичной артериальной гипертензии, в т. ч. это касается молодых пациентов – детей и подростков. Проводимые исследования подтверждают наличие корреляции между первичной АГ и гиперурикемией, однако не стоит забывать, что эти заболевания синергичны и препараты, применяемые для лечения АГ, в частности диуретики, могут значимо влиять на уровень МК

В работе Perez-Ruiz F. с соавт. было продемонстрировано, что причиной смерти пациентов с подагрой в 60% случаев являются сердечно-сосудистые заболевания, а среди основных факторов риска лишь 5 независимо ассоциировались с неблагоприятным исходом. Из них два – некорригируемые (возраст и предшествующие кардиоваскулярные события), из трех других – прием мочегонных препаратов, наличие подкожных тофусов и высокий сывороточный уровень МК – два последних относились непосредственно к подагре.

Были проанализированы причины смерти и развития сердечно-сосудистых катастроф (инфарктов, инсультов) у наблюдаемого в течение 7 лет 251 пациента с подагрой, и показано наличие независимого влияния на риск фатальных сердечно-сосудистых событий хронического воспаления и высокого уровня мочевой кислоты сыворотки